ACTA DE DENUNCIA DE ACOSO SEXUAL, LABORAL O VIOLENCIA EN EL TRABAJO
 
 
::: DATOS DE / LA DENUNCIANTE :::
     
* Nombre y apellidos:   * Fecha de la denuncia:
 
* Rut:   * Cargo:
 
* Medio de Contacto:   * Dpto. / Gcia. / Area:
 
     
::: DATOS DE / LA DENUNCIADO/A :::
     
* Nombre y apellidos:   * Cargo:
 
* Rut:   * Dpto. / Gcia. / Area:
 
* Medio de Contacto:    
   
     
::: DATOS DEL REPRESENTANTE :::
     
* Nombre y apellidos:   * Cargo:
 
* Rut:   * Dpto. / Gcia. / Area:
 
* Medio de Contacto:    
   
     
  * La persona que realiza la denuncia es la presunta victima de lo denunciado. Si No
  Si la respuesta anterior es NO, registrar al denunciante en el siguiente cuadro.
   
     
     
* Nombre y apellidos:   * Cargo:
 
* Rut:   * Dpto. / Gcia. / Area:
 
* Medio de Contacto:    
   
     
::: SITUACIONES QUE SE DENUNCIAN :::
     
  * Acoso Laboral Si No
     
  * Acoso Sexual Si No
     
  * Maltrato Laboral Si No
     
  * Otra situación de Violencia Laboral Si No
     
::: SOBRE LA RELACIÓN ENTRE VÍCTIMA Y DENUNCIADO/DA :::
     
  * Existe una relación asimétrica en que la víctima tiene dependencia directa o indirecta de el/la denunciado/a. Si No
     
  * Existe una relación asimétrica en que el/la denunciado/a tiene dependencia directa o indirecta de la víctima Si No
     
  * Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la víctima no tiene una dependencia directa o indirecta, pero se desempeñan en la misma área o equipo. Si No
     
  * Existe una relación simétrica en que el/la denunciado/a y la víctima no tiene una dependencia directa o indirecta, y no se desempeñan en la misma área o equipo. Si No
     
::: SOBRE LAS PRESUNTAS SITUACIONES DENUNCIADAS :::
     
  * Existe evidencia de lo denunciado (correos electrónicos, fotos, etc). Si No
     
  * Existe conocimiento de otros antecedentes de indole similar. Si No
     
  * La situación denunciada fue informada previamente en otra instancia similar (Jefatura, supervisor, mediación laboral, etc.) Si No
     
::: COMPLETAR EN CASO DE EXISTIR TESTIGOS DE LO DENUNCIADO :::
     
Nombre 1   Cargo
 
    Área / unidad / servicio
   
     
 
     
Nombre 2   Cargo
 
    Área / unidad / servicio
   
     
 
     
Nombre 3   Cargo
 
    Área / unidad / servicio
   
     
::: RELATO DE LA SITUACIÓN O SITUACIONES QUE SE DENUNCIAN :::
     
     
 
 
* La denuncia deberá ser ratificada en la oficina de administración y personal
 
 
 
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